Costs and health effects of CT perfusion-based selection for endovascular thrombectomy within 6 hours of stroke onset: a model-based health economic evaluation

ARTICOLO

van Voorst H, Hoving JW, Koopman MS, Daems JD, Peerlings D, Buskens E, Lingsma H, Marquering HA, de Jong HWAM, Berkhemer OA, van Zwam WH, van Walderveen MAA, van den Wijngaard IR, Dippel DWJ, Yoo AJ, Campbell B, Kunz WG, Majoie CB, Emmer BJ; CLEOPATRA; MR CLEAN Registry; CONTRAST Consortium Investigators.

Costs and health effects of CT perfusion-based selection for endovascular thrombectomy within 6 hours of stroke onset: a model-based health economic evaluation.

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2024 May 14;95(6):515-527. doi: 10.1136/jnnp-2023-331862.

 

SINTESI DELL’ARTICOLO

 

Introduzione

La perfusione TC (pTC), con la misura del volume della penombra e del core ischemico, viene utilizzata per identificare il tessuto cerebrale salvabile e non salvabile nei pazienti con ictus ischemico acuto e occlusione di grosso vaso dopo 6 ore dall’insorgenza dei sintomi, con maggior beneficio delle terapie di rivascolarizzazione nei pazienti con un’ampia penombra rispetto ai pazienti con un core ischemico di grandi dimensioni che hanno maggiori probabilità di avere esiti sfavorevoli indipendentemente dal trattamento. Se la CTP potesse essere utilizzata entro le 6 ore dall’ insorgenza dei sintomi, per identificare i pazienti in cui l’EVT è futile, i costi della procedura potrebbero essere risparmiati ma a causa dell’imprecisioni nella definizione di EVT futile potremmo correre il rischio di privare i pazienti di un trattamento efficace con conseguente danno.

Le analisi basate su modelli economici sanitari possono essere utilizzate per stimare i costi a lungo termine Le evidenze, recenti e meno recenti, confermano il beneficio dell’EVT in termini di esiti funzionali più favorevoli rispetto alla migliore gestione medica mentre rimane meno chiaro quali siano le migliori modalità di selezione dei pazienti entro le 6 ore dallinsorgenza dei sintomi e quali siano i costi e benefici a lungo termine della selezione dei pazienti per l’EVT sulla base di pTC. L’obiettivo di questo studio olandese è quello di quantificare i costi ed i benefici a lungo termine della selezione dei pazienti candidati a trombectomia, con pTC entro 6 ore dall’ insorgenza dell’ictus con occlusione di grosso vaso, rispetto a trombectomia senza pTC.

 

Metodi

Sono stati valutati pazienti con occlusione di grandi vasi inclusi in una coorte nazionale olandese che erano stati sottoposti a pTC prima dell’EVT entro 6 ore dall’insorgenza dell’ictus. I costi ed i benefici simulati durante il follow-up a 5 e 10 anni sono stati confrontati con la coorte di pazienti non selezionati con pTC.

 

Risultati

Sono stati considerati un totale di 703 pazienti su 1122 pazienti del database olandese CLEOPATRA, studio retrospettivo, multicentrico, tra gennaio 2018 e marzo 2022 Nei pazienti idonei all’EVT che si presentavano entro 6 ore dall’insorgenza dei sintomi, l’esclusione dei pazienti in base ai parametri pTC non era economicamente vantaggiosa e poteva potenzialmente danneggiare i pazienti. Anche nelle condizioni cliniche a minor beneficio del trattamento, come nei pazienti di età >80 anni, la selezione dei pazienti per EVT basata su pTC non era costo-efficace.

 

Conclusioni

In questo studio di coorte nazionale olandese, con valutazione economica sanitaria basata su modelli, considerando i pazienti con occlusioni di grandi vasi che si presentano entro 6 ore dall’insorgenza dei sintomi, la selezione dei pazienti per l’ETV basata su pTC non è risultata economicamente vantaggiosa. Sebbene la selezione basata sulla CTP possa comportare un risparmio sui costi nel breve periodo, durante 10 anni di follow-up questi diventano trascurabili rispetto alla perdita di salute. Inoltre anche negli scenari meno favorevoli i risultati non cambiano.

 

COMMENTI

 

Finché non avremo a disposizione dati più solidi, trattiamo tutti i pazienti che hanno indicazione senza escludere nessuno, anche perché al momento non è dimostrato un vantaggio costo-beneficio nel non trattare a fronte del rischio reale di negare al paziente un trattamento di provata efficacia Ancora tanti centri non sono dotati di questa metodica e al momento la priorità per la pTC è l’allargamento della finestra terapeutica sia per la trombolisi ev che per la trombectomia ia piuttosto che l’estensione dei criteri di selezione con pTC < 6 ore. L’utilizzo della pTC entro 6 ore potrebbe essere una ragione in più per accelerarne l’implementazione in tutti i centri che trattano pz con ictus in fase acuta per rendere i trattamenti sempre più appropriati.

 

 

Dott.ssa Silvia Cenciarelli

Direttrice S.C.A. Neurologia-Centro Ictus

Ospedale Città di Castello-Umbertide-Gubbio/Gualdo Tadino

USL Umbria 1

e-mail silvia.cenciarelli@uslumbria1.it

 

I dati di questo studio¹ concordano con quelli emersi in una parte consistente della recente letteratura che sembrano dimostrare come la pCT non sia indispensabile per la selezione dei pazienti candidati alle terapie di riperfusione nella finestra precoce (entro 6 ore dall’esordio) in quanto la valutazione del punteggio ASPECTS sulla TC cerebrale basale senza mezzo di contrasto (TC senza mdc) risulterebbe sufficiente per identificare correttamente i pazienti che possono beneficiare del trattamento. Infatti, in alcuni importanti studi riportano che la selezione per le terapie di riperfusione < 6 ore con TC senza mdc permette di ottenere le stesse percentuali di prognosi favorevole e di trattare un numero superiore di pazienti rispetto alla selezione effettuata con pCT.^2-4 Inoltre, in 3 dei 5 fondamentali Trials pubblicati nel 2015 che hanno dimostrato l’efficacia del trattamento endovascolare < 6 ore dall’esordio la selezione dei pazienti è stata eseguita prevalentemente con TC senza mdc.^5-7 Resta il fatto, però, che l’articolo in questione¹ non è privo di limitazioni, rappresentate soprattutto da due aspetti metodologici: l’analisi dei pazienti basata su un modello di simulazione, non necessariamente aderente al modo reale e il confronto dei pazienti selezionati per il trattamento endovascolare < 6 ore con pTC  non, come ci si sarebbe atteso, con quelli considerati eleggibili per il trattamento endovascolare < 6 ore utilizzando la sola TC senza mdc, ma con i pazienti selezionati impiegando sia pTC che TC senza mdc. In aggiunta, la mappe perfusionali ed i valori soglia usati per definire core infartuale e ipoperfusione totale non erano quelli attualmente ritenuti ottimali [core infartuale = mappa di flusso ematico cerebrale (CBF) < 30%; ipoperfusione totale = mappa di tempo al picco massimo della curva di funzione residua (Tmax) > 6 secondi], ma la mappa di volume ematico cerebrale (CBV) < 1.2 mL/100 grammi per il core infartuale e la mappa CBF < 27 mL/100 grammi/minuto per l’ipoperfusione totale. D’altra parte, in altri due Trials usciti nel 2015 che hanno contribuito a provare il valore del trattamento endovascolare < 6 ore dall’esordio la selezione dei pazienti è stata realizzata con la pTC^8,9 e l’esame di tutti e 5 i Trials del 2015 ha rivelato che l’effetto sul trattamento è più grande nella finestra precoce quando vengono utilizzate le immagini avanzate.¹⁰ Infine, due recenti studi hanno evidenziato che l’utilizzo della pTC non solo migliora la selezione dei pazienti nella finestra precoce,^11,12 ma si traduce anche in una più alta percentuale di outcome favorevole rispetto all’impiego della sola TC senza mdc.¹¹ La questione se impiegare la pTC, non solo nella finestra tardiva (6-24 ore), ma anche in quella precoce (0-6 ore) per la selezione dei pazienti da sottoporre alle terapie di riperfusione rimane quindi molto dibattuta poiché i risultati ottenuti sono attualmente piuttosto contrastanti e l’uso della pCT un incremento della dose radiante somministrata al paziente. La capacità della pTC di fornire più elevate percentuali di prognosi favorevole rispetto alla TC senza mdc emersa in alcuni degli studi presi in considerazione rende comunque questa metodica uno strumento al momento promettente per raggiungere una più corretta selezione dei pazienti nella finestra precoce.

 

Bibliografia

1. van Voorst H, Hoving JW, Koopman MS, et al; CLEOPATRA; MR CLEAN Registry; CONTRAST Consortium Investigators. Costs and health effects of CT perfusion-based selection for endovascular thrombectomy within 6 hours of stroke onset: a model-based health economic evaluation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2024; 95: 515-527.

2.Lopez-Rivera V, Abdelkhaleq R, Yamal JM, et al. Impact of initial imaging protocol on likelihood of endovascular stroke therapy. Stroke 2020; 51: 3055-3063.

3. Nogueira RG, Haussen DC, Liebeskind D, et al; Trevo Registry and DAWN Trial Investigators. Stroke imaging selection modality and endovascular therapy outcomes in the early and extended time windows. Stroke 2021; 52: 491-497.
4. Jadhav AP, Goyal M, Ospel J, et al. Thrombectomy with and without computed tomography perfusion imaging in the early time window: a pooled analysis of patient-level data. Stroke 2022; 53: 1348-1353.
5. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al; MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 11-20.
6. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al; REVASCAT Trial Investigators. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2296-2306.
7. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al; ESCAPE Trial Investigators. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 1019-1030.
8. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al; SWIFT PRIME Investigators. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2285-2295.
9. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al; EXTEND-IA Investigators. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015; 372: 1009-1018.
10. Albers GW. Late window paradox. Stroke 2018; 49: 768-771.
11. Dhillon PS, Butt W, Podlasek A, et al. Perfusion imaging for endovascular thrombectomy in acute ischemic stroke is associated with improved functional outcomes in the early and late time windows. Stroke 2022; 53: 2770-2778.
12. Schwarz G, Agostoni EC, Saliou G, et al. Perfusion imaging mismatch profiles in the early thrombectomy window: a single-center analysis. Stroke. 2023; 54: 1182-1191.

 

 

 

Prof. Enrico Fainardi

Direttore della Struttura Organizzativa Dipartimentale di Neuroradiologia

Ospedale Universitario Careggi

Università degli Studi di Firenze

e-mail enrico.fainardi@unifi.it