Paper: Mas JL, Saver JL, Kasner SE, Nelson J, Carroll JD, Chatellier G, Derumeaux G, Furlan AJ, Herrmann HC, Jüni P, Kim JS, Koethe B, Lee PH, Lefebvre B, Mattle HP, Meier B, Reisman M, Smalling RW, Sondergaard L, Song JK, Thaler DE, Kent DM. Association of Atrial Septal Aneurysm and Shunt Size With Stroke Recurrence and Benefit From Patent Foramen Ovale Closure. JAMA Neurol. 2022 Nov 1;79(11):1175-1179. doi: 10.1001/jamaneurol.2022.3248. PMID: 36215079; PMCID: PMC9552048.
Il Sistema di classificazione Patent Foramen Ovale-Associated Stroke Causal Likelihood (PASCAL) utilizza dati non-cardiologici (fattori di rischio vascolare, localizzazione della lesione infartuale) e caratteristiche del PFO (entità dello shunt, presenza di aneurisma di setto interatriale – ASA) per individuare tre categorie di pazienti con ictus ischemico e PFO con risposta differente al trattamento di chiusura del PFO. L’impatto però della dimensione dello shunt e della presenza di ASA, da soli o in combinazione, non sono stati ben definiti.
Obiettivo dello studio è stato quello di valutare l’associazione tra chiusura di PFO e ricorrenza di ictus in relazione alle caratteristiche di entità e ASA del PFO.
Metodologicamente, lo studio rappresenta una revisione sistematica con metaaanalisi su dati di pazienti individuali dei 6 trial randomizzati disponibili sulla chiusura del PFO, condotti tra il 2000 e il 2017 con randomizzazione tra trattamento medico ed intervento di chiusura. Gli studi hanno coinvolto pazienti con ictus PFO-relato provenienti da Brasile, Nord America, Europa, Australia, Sud Corea, ed hanno permesso di comparare l’efficacia, in termini di ricorrenza di eventi ischemici, della chiusura del PFO vs terapia antitrombotica in 4 classi: con/senza ASA, PFO lieve vs ampio.
Risultati Durante un follow-up di 57 mesi su 3740 pazienti sono stati registrati 121 eventi ischemici. La chiusura del PFO era associata a una riduzione del rischio di ricorrenza di eventi ischemici (adjusted hazard ratio [aHR], 0.41 [95%CI, 0.28-0.60]; P < .001). Tale riduzione risultava nettamente prevalere nei pazienti con ampio shunt e ASA (aHR, 0.15 [95%CI, 0.06-0.35]) rispetto ai pazienti con ampio shunt senza ASA (aHR, 0.27 [95%CI, 0.14-0.56]), lieve shunt e ASA (aHR, 0.36 [95%CI, 0.17-0.78]), e lieve shunt senza ASA (aHR, 0.68 [95%CI, 0.41-1.13]) (interaction P = .02). La riduzione assoluta di rischio a 2 anni risultava del 5.5% nei pazienti con ampio shunt e ASA (5.5%[95%CI, 2.7-8.3]), maggiore rispetto alle alter categorie (che si attestavano intorno all’1%).
Le conclusioni sottolineano come la consistente riduzione del rischio nella categoria di pazienti con ampio shunt e ASA debba essere rilevante nelle decisioni sull’ intervento di chiusura del PFO.
Una rilettura critica dei trial e di questa una revisione sistematica con metaaanalisi su dati di pazienti individuali può evidenziare alcune differenze nell’attribuzione del grado dello shunt tra i trial, come anche alcune minime discrepanze nella definizione di ASA tra i sei trial inclusi. Globalmente, un netto beneficio sembra emergere per i pazienti con ampio shunt e ASA, mentre i pazienti con lieve shunt e senza ASA non sembrano beneficiare in termini assoluti del trattamento con chiusura PFO rispetto al trattamento medico (aHR, 0.68 [95%CI, 0.41-1.13]). Anche questo studio sembra suggerire che un approccio multidisciplinare e tagliato sul singolo caso può permettere l’ottimizzazione del trattamento sul singolo paziente.
Traduzione a cura di Michele Romoli, MD, PhD, FEBN
Neurologia e Stroke Unit, Ospedale Bufalini, Cesena.