Cosa c’è dentro le Stroke Unit e cosa si fa?

Christine Roffe MD FRCP FESO
Professor of Stroke Medicine, Keele University, UK
Stroke Physician, Royal Stoke University Hospital, Stoke-on-Trent, UK

 

Vi sono interpretazioni diverse del concetto di stroke unit, da una unità di riabilitazione a bassa tecnologia a un ambiente di terapia intensiva e di riabilitazione altamente specializzata. La prima definizione di stroke unit è quella di un’area geograficamente definita all’interno di un ospedale che tratta specificamente pazienti con ictus con un approccio multidisciplinare. Da allora questa definizione è stata ampliata per includere il monitoraggio continuo dei parametri vitali e la presenza di personale infermieristico specializzato per la gestione dell’ictus. Vi sono forti evidenze circa il fatto che il ricovero in stroke unit salva  vite, previene l’istituzionalizzazione e riduce la dipendenza, e che questi benefici si mantengono anche a distanza di 10 anni.¹ Le stroke unit riducono la probabilità di morte e disabilità, anche senza trattamento trombolitico e trombectomia, come dimostrato dal fatto che tutte le evidenze a sostegno provengono dall’era pre-trombolisi. Il trattamento di ricanalizzazione ha avuto un maggor impatto sulla disabilità, ma l’effetto sulla mortalità è controverso. Mentre è fuori discussione che le cure fornite dalla stroke unit migliorano l’esito funzionale dei pazienti, è meno chiaro come ciò venga raggiunto. Di seguito saranno trattati 10 aspetti chiave delle stroke unit che contribuiscono al miglior esito.

 

• La gestione della fase iperacuta dell’ictus è parte integrante dell’attuale gestione dell’ictus acuto. Questa non include solo i trattamenti di ricanalizzazione tempo-dipendenti, quali la trombolisi e la trombectomia meccanica, ma anche il rapido accesso alle neuroimmagini, così come il controllo della pressione arteriosa e il reversal delle alterazioni della coagulazione nei pazienti con emorragia. L’infrastruttura fornita di una unità per l’ictus acuto ben gestita facilita la cura della fase iperacuta dell’ictus.
• Iniziare la terapia di prevenzione secondaria quanto prima dopo le neuroimmagini è la chiave per buoni risultati. Il trial IST (International Stroke Trial) ha fornito l’evidenza, da oltre due decenni, che supporta la raccomandazione di somministrare acido acetilsalicilico al dosaggio di 300 mg immediatamente dopo l’esordio di un ictus ischemico.² Una più recente metanalisi ha confermato i benefici dell’acido acetilsalicilico con la riduzione sia dell’incidenza che della gravità delle recidive di ictus e con il massimo effetto quando viene somministrato precocemente.³ La doppia terapia antipiastrinica nei pazienti con attacco ischemico transitoria o ictus minore riduce ulteriormente questo rischio.⁴
• Il recupero dall’ictus dipende tanto da un’assistenza infermieristica di alta qualità quanto dalle cure mediche. Il National Stroke Audit in UK ha trovato una forte correlazione tra personale infermieristico e mortalità. Lo studio FESS⁵ ha dimostrato che un sistematico approccio alla gestione della febbre, dell’iperglicemia e della disfagia riduce significativamente morte e disabilità. Il numero necessario di pazienti da trattare per prevenire la morte e la disabilità in uno è basso ed è pari a 6. Questo livello di beneficio è paragonabile a quello della trombectomia. Il mantenimento di un adeguato stato di nutrizione e di idratazione è importante. In pazienti che non possono alimentarsi per via orale con sicurezza, l’alimentazione per via naso-gatrica deve essere iniziata precocemente, anche se sarebbe meglio ritardare il posizionamento di una gastrostomia percutanea di 3-4 settimane.⁶
• La mobilizzazione precoce (entro 24-48 ore) è un aspetto chiave della moderna gestione dell’ictus.⁷ Tuttavia la mobilizzazione precocissima (entro meno di 24 ore) e intensiva (più di 15 minuti/sessione) fuori dal letto si è dimostrata dannosa nei pazienti con ictus grave, ma non in quelli con forme più lievi, poichè riduce la durata dell’allettamento.⁸ Sulla base di questi dati, i pazienti con ictus lieve dovrebbero essere mobilizzati fuori dal letto entro meno di 24 ore dall’esordio, mentre per i pazienti con ictus severo dovrebbero essere mobilizzati nel letto per le prime 24 ore e iniziare la mobilizzazione fuori dal letto entro 24-48 ore.
• La polmonite è la causa più frequente di morte. La prevenzione delle polmoniti ha il potenziale di ridurre la mortalità e di migliorare il recupero. Lo screening precoce della disfagia, la modificazione appropriata della dieta e dei liquidi, la mobilizzazione precoce, l’igiene orale, il posizionamento e/o aspirazione adeguati per rimuovere le secrezioni sono fattori importanti per realizzare questo. La terapia antibiotica di profilassi non ha dimostrato di prevenire le polmoniti.⁹ I farmaci antiemetici sono attualmente in studio (studi PRECIOUS e MAPS-2). La prevenzione delle polmoniti coinvolge ciascun membro del team della stroke unit.
• I cateteri urinari sono di uso comune nelle stroke unit per l’acuto, specialmente nei pazienti che sono allettati. I dati provenienti dallo studio HEADPOST dimostrano un aumento della mortalità nei pazienti cateterizzati, con un numero necessario di pazienti da trattare per avere un effetto avverso di 13 (una persona con un evento avverso ogni 13 che hanno posizionato un catetere).¹⁰ Il registro South London Stroke Register riporta una mortalità doppia nei pazienti incontinenti che sono stati cateterizzati se confrontati con pazienti incontinenti che non sono stati cateterizzati, dato che si mantiene anche quando si corregge per i fattori confondenti.¹¹ Non vi è evidenza che l’uso dei cateteri urinari prevenga le lesioni da decubito. La diuresi può essere misurata pesando i pannoloni. La ritenzione urinaria frequentemente si risolve spontaneamente ed è gestita al meglio con i cateterismi intermittenti e con la rimozione dei fecalomi. Nel caso in cui il catetere urinario venga posizionato, andrebbe rimosso il prima possibile. Le linee guida HOUDINI forniscono indicazioni che facilitano la rimozione del catetere.¹²
• La trombosi venosa profonda è una condizione che provoca dolore, ritarda il recupero e può complicarsi con una embolia polmonare fatale. La compressione pneumatica intermittente è efficace nel prevenire il tromboembolismo venoso, e attualmente è parte integrante delle linee guida dell’ictus.¹³
• Mentre ci sono molti strumenti per predire la prognosi dopo un ictus, la sospensione precoce di trattamenti attivi può divenire una profezia che si auto-adempie.^14,15 Con uno stretto monitoraggio dei parametri vitali si può predire la morte imminente, rendendo non necessarie le disposizioni preventive di “non rianimare”. A meno che il paziente sia in procinto di morire o abbia una disposizione anticipata che afferma che non vuole essere rianimato, è meglio ritardare l’ordine di “non rianimare” di almeno 24 ore.
• L’alta qualità nella gestione dell’ictus dipende dalla presenza di personale dedicato e qualificato che lavora in collaborazione. Ciò implica che ogni membro del team non solo conosca le proprie competenze professionali specifiche, ma anche quello che fanno gli altri. Tale formazione è fornita al meglio attraverso seminari locali che coinvolgono attivamente i membri del team della stroke unit. Inoltre, risorse a distanza come la formazione ESO Stroke,¹⁶ l’Edinburgh Stars Stroke Training Program¹⁷ e il sito web Stroke in Stroke¹⁸ forniscono l’accesso online a un’ampia gamma di strumenti.
• Ultimo e, ad avviso di chi scrive, più importante aspetto, è la partecipazione alla ricerca sull’ictus. La partecipazione alla ricerca è associata a una minore mortalità,^19,20 a una migliore qualità dei servizi forniti,²¹ e a una migliore esperienza del paziente.²² E, come ulteriore vantaggio, può portare a nuovi e migliori trattamenti.

 

In conclusione. Sono le cose semplici che fanno grandi differenze nella prognosi del paziente: prevenire la recidiva dell’ictus, prevenire le complicanze, non limitare prematuramente i trattamenti attivi, assicurarsi che l’intero team sia formato sulla gestione dell’ictus e includere la ricerca nella pratica clinica quotidiana.

 

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Traduzione a cura di Chiara Padiglioni