L’emorragia cerebrale è la forma di ictus più grave e allo stesso tempo meno curabile. Al contrario dell’ictus ischemico, per l’ictus emorragico infatti non esistono trattamenti medici o chirurgici specifici. Questo comporta come conseguenza un basso livello di urgenza nel trattare questi pazienti e una tendenza alla sospensione o riduzione del livello di intensità delle loro cure in fasi molto precoci nella maggior parte dei casi.
Ad oggi però, i risultati di diversi trial hanno permesso di identificare i fattori che contribuiscono ad un outcome sfavorevole in questi pazienti: elevati valori di pressione arteriosa sistolica, elevati valori di glucosio, la temperatura corporea e l’uso di terapie anticoagulanti concomitanti.
Questi risultati hanno permesso la progettazione del Terzo Intensive Care Bundle with Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT3), con l’obiettivo di stabilire l’effetto di un protocollo intensivo di cure, mirato alla rapida gestione di pressione arteriosa, glicemia, temperatura e reversal di terapie anticoagulanti, sull’outcome funzionale in un’ampia popolazione di pazienti con emorragia intracerebrale spontanea.
Nell’INTERACT3 sono stati arruolati 7036 pazienti con emorragia intracerebrale spontanea confermata dall’imaging che si presentavano entro le 6h dall’esordio, di cui 3.221 pazienti sono stati assegnati al Gruppo di Protocollo Intensivo, mentre 3815 al Gruppo di Cure Abituali, con un disegno di studio di tipo randomizzato e controllato, pragmatico, internazionale, multicentrico, con endpoint in cieco. Il Protocollo Intensivo comprendeva l’abbassamento intensivo e precoce della pressione arteriosa sistolica (target <140 mmHg), uno stretto controllo della glicemia (target 110-140 mg/dl nei pazienti non-diabetici e 140–180 mg/dl nei soggetti diabetici), trattamento dell’iperpiressia (target TC ≤ 37,5°C) e rapido intervento sull’effetto anticoagulante correlato al warfarin (targetINR <1,5) entro 1 ora.
I risultati delle analisi intention to treat, confermati dalle analisi di sensitivity, hanno mostrato una probabilità inferiore di outcome sfavorevole a 6 mesi per il Gruppo di Protocollo Intensivo rispetto al gruppo di Cure Abituali (OR 0,86; IC 95% 0,76–0,97; p=0,015). Il Protocollo Intensivo ha inoltre mostrato risultati positivi negli outcome secondari di mortalità, qualità di vita e tempi di degenza con, inoltre, meno eventi avversi gravi (16,0% vs 20,1%; p=0,0098).
L’INTERACT3 è il primo studio multicentrico randomizzato e controllato di fase 3 che abbia mostrato un esito positivo per un trattamento acuto dell’emorragia cerebrale. Rispetto ai trial precedenti, il disegno di questo studio ha permesso di includere un’ampia popolazione di pazienti, con criteri di inclusione ampi e non restrittivi, riflettendo la pratica clinica abituale e permettendo una generalizzazione dei risultati ottenuti.
Proprio al fine di permettere il reclutamento di un’ampia popolazione è stato scelto un metodo di randomizzazione cluster a gradini, che comporta la transizione sequenziale di cluster (come ospedali, unità sanitarie pubbliche o comunità) dalle condizioni di controllo a quelle di intervento in ordine randomizzato. Naturalmente, si tratta di una randomizzazione diversa da quella sui pazienti individuali e che, nello studio specifico, ha subito delle modifiche di protocollo e nell’ assegnazione delle sequenze di randomizzazione a causa principalmente della pandemia COVID-19, con una importante eterogeneità nei tempi di reclutamento dello studio.
Considerando che il trial proponeva un approccio combinato con il trattamento e controllo di più parametri, come già riportato in altri studi monocentrici o osservazionali, è complesso identificare interventi più vantaggiosi di altri. Allo stesso tempo, come evidente nella pratica clinica, non è possibile escludere che anche solo la gestione attiva e multiforme delle variabili fisiologiche e il monitoraggio e l’assistenza infermieristica più intensivi, potrebbero aver influenzato l’outcome finale.
In conclusione, i risultati dello studio INTERACT3 forniscono prove a sostegno dell’adozione di un protocollo attivo per l’abbassamento intensivo della pressione arteriosa e la gestione associata delle principali variabili fisiologiche anomale in fase precoce, per migliorare l’outcome dei pazienti che presentano emorragia cerebrale. È bene sottolineare che lo studio è stato condotto nella maggior parte in paesi in via di sviluppo, come Brasile, India e Nigeria, ma, vista l’assenza di altri trattamenti chiaramente provati per l’emorragia cerebrale, i risultati dell’INTERACT3 devono comunque indirizzare verso un miglioramento dei protocolli per l’emorragia intracerebrale anche nei paesi ad alto reddito.
A cura di Marta Melis