Il trattamento d’emergenza dell’ictus ischemico include la trombolisi endovenosa (IVT), la trombectomia endovascolare (EVT) e la combinazione di entrambe le procedure (Bridging). L’aggiunta della IVT prima o durante la EVT presenta benefici teorici: il potenziamento della riperfusione precoce, la dissoluzione di piccoli trombi distali e raramente la completa risoluzione dell’occlusione trombotica. D’altra parte, esistono anche potenziali rischi della terapia combinata quali il possibile ritardo nell’inizio della procedura endovascolare, reazioni allergiche severe e un incrementato rischio di complicanze emorragiche.
Ad oggi, nessun singolo RCT ha dimostrato in modo inequivocabile un beneficio superiore del Bridging con alteplase nei pazienti già candidabili alla EVT e di conseguenza l’obiettivo principale della revisione Cochrane (Gottlieb M et al del 2025) è quello di raccogliere le evidenze disponibili sul confronto tra la EVT eseguita in associazione a IVT (con qualsiasi fibrinolitico) rispetto a quella effettuata in monoterapia senza IVT in pazienti con ictus ischemico e occlusione di grosso vaso nella finestra temporale entro le 4.5h.
La metanalisi, aggiornata a novembre 2023, ha incluso 6 RCT per un totale di 2.336 pazienti, con un’età media di 71 anni e un punteggio NIHSS medio di 16. I trial considerati includono studi condotti in Cina (DIRECT-MT, DEVT) e in Giappone (SKIP RCT), oltre ai trial internazionali DIRECT SAFE, SWIFT-DIRECT e il trial europeo MR-CLEAN-NO IV, con l’alteplase come fibrinolitico prevalente (solo 15/1170 con tenecteplase). I dati complessivi indicano che il Bridging non dimostra differenze significative negli esiti funzionali (mRS < 3 o mRS < 2) o nella sicurezza (mortalità ed emorragie sintomatiche) a 90 gg. Al contrario, l’IVT si è dimostrata efficace nel determinare un aumento significativo delle percentuali di rivascolarizzazione di successo (TICI 2b-3) e completa (TICI 3) valutate all’angiografia. (RR rispettivamente 1.04 (1.01-1.08) e 1.14 (1.02-1.28).
Questi risultati devono necessariamente essere interpretati nel loro contesto. Come precisato in passato (https://isa-aii.com/bridging-un-aggiornamento/) altre metanalisi hanno portato a risultati analoghi, considerando i limiti degli RCT selezionati che avevano grossi bias metodologici, con disegno open-label, e con eterogeneità sia nella definizione degli outcome (emorragie, riperfusione) che nelle caratteristiche cliniche dei pazienti, o negli specifici device utilizzati. Un importante elemento metodologico da considerare è rappresentato dal fatto che gran parte dei trial inclusi è stata progettata come studio di non-inferiorità con valori soglia non sempre corrispondenti con la minima differenza clinicamente importante (MCID) stimata nell’ictus (1,1-5%). (Vedi approfondimento (https://isa-aii.com/studi-di-non-inferiorita-che-vuol-dire/). A questo proposito gli unici trial ad aver identificato una non inferiorità erano i trial cinesi (DIRECT-MT, DEVT) con la conseguente questione della validità esterna di questi risultati in relazione all’origine geografica della popolazione.
Inoltre, evidenze recenti basate su analisi post-hoc di dati individuali (JAMA. 2024;331(9):764-777) hanno dimostrano che il beneficio del bridging è fortemente condizionato dal tempo: l’efficacia del trattamento combinato risulta statisticamente significativa solo se il tempo intercorso tra l’esordio dei sintomi e la somministrazione della trombolisi è estremamente breve (inferiore a 140 minuti), sottolineando un ulteriore bias nei risultati dei trial DIRECT-MT, DEVT che dimostravano la non inferiorità della sola EVT, ma consideravano tempi di terapia con IVT più lunghi rispetto agli altri trial.
Infine, è doveroso sottolineare che la recente pubblicazione del Bridge TNK (pubblicato successivamente rispetto alla selezione dei trial della metanalisi) cambia il paradigma del Bridging, dimostrando per la prima volta, sebbene in un singolo trial su popolazione Cinese, la superiorità della EVT combinata con tenecteplase con una maggiore indipendenza funzionale a 90 giorni rispetto alla sola EVT (52% vs 44% RR 1.20; 95%CI 1.01 to 1.43; P=0.04).
In conclusione, i risultati della metanalisi Cochrane non supportano un netto vantaggio né uno svantaggio nell’uso routinario del Bridging nei pazienti con ictus acuto che accedono direttamente a centri idonei alla trombectomia meccanica. E’ vero però che è non è stato dimostrato un aumento significativo di rischio emorragico, mentre è evidente un netto miglioramento della riperfusione del vaso occluso. Questi elementi, insieme ai promettenti risultati degli studi sul tenecteplase, sono in linea con le linee guida correnti che non raccomandano in alcun modo la rinuncia preventiva (“il salto”) alla trombolisi con l’obiettivo di accelerare l’inizio della procedura endovascolare.
Testo a cura di Marta Melis