Dal 1995 ad oggi l’unico agente trombolitico per il trattamento dell’ictus acuto è stato l’alteplase. Il Tenecteplase è un attivatore del plasminogeno modificato in cui la sostituzione di tre aminoacidi conferisce alla molecola una maggiore specificità e stabilità, per cui è possibile la sua somministrazione in un singolo bolo, evitando così l’infusione di mantenimento di un’ora necessaria per l’alteplase.
Piccoli studi hanno mostrato una migliore efficacia del tenecteplase sulla riperfusione, meno effetti emostatici sistemici e meno complicanze emorragiche rispetto ad alteplase e tre trial recenti (AcT, TRACE-2 e TASTE) hanno riportato la non inferiorità nell’outcome clinico in casistiche più importanti.
Il trial ATTEST-2 è uno studio randomizzato, multicentrico su 39 centri nel Regno Unito, a gruppi paralleli e in aperto, che confronta tenecteplase (0,25 mg/kg) con alteplase (0,9 mg/kg) in 1777 pazienti nel trattamento dell’ictus ischemico acuto entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi. L’outcome primario era la distribuzione dei punteggi mRS a 90 giorni, analizzato con regressione logistica ordinale per la popolazione intention to treat, gli outcome secondari erano la proporzione di pazienti con recupero neurologico eccellente (mRS 0–1 vs 2–6) e indipendente (mRS 0–2 vs 3–6), il miglioramento neurologico precoce (entro 24h), e altre misure come il Barthel Index e l’EQ-5D-5L a 90 gg. Per gli outcome di sicurezza, sono stati monitorati la mortalità, l’emorragia intracranica sintomatica e altre complicazioni L’ATTEST-2 è uno studio di non inferiorità con un limite di confidenza inferiore al 95% di 0,75 per l’outcome primario di distribuzione mRS a 90 giorni, e di –5% per il primo endpoint secondario, ovvero la percentuale di pazienti con eccellente recupero neurologico (mRS 0–1 vs 2–6) a 90 giorni.
Nell’ATTEST 2 il tenecteplase ha dimostrato non inferiorità rispetto ad alteplase sia nella distribuzione dei punteggi mRS a 90 giorni (OR corretto 1,07; IC 95% 0,90–1,27)) sia nell’aumento assoluto di outcome eccellente (OR 2·03% (95% CI –2·71 -6·77%) ma non è stata dimostrata una sua superiorità. Mentre l’aumento assoluto del recupero indipendente (punteggio mRS di 0–2) è stato del 3,41% a favore di tenecteplase (OR corretto 1,15; 95 %IC da 0,92 a 1,45; p=0,23) gli altri endpoint secondari non erano significativamente differenti tra i due gruppi. Sebbene si siano verificati valori numericamente più elevati di eventi emorragici, sia intracranici che extracranici, nel gruppo tenecteplase, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative tra i gruppi di trattamento,
I risultati dell’ATTEST-2 hanno dimostrato, la non inferiorità di tenecteplase rispetto ad alteplase per il trattamento dell’ictus ischemico acuto, sulla popolazione più vasta studiata, confermando i risultati dei precedenti trial (AcT trial su 1600 patienti studiati in Canada e TRACE-2 su 1430 pazienti studiati in Cina).
Sebbene il trial ATTEST-2 non abbia dimostrato una superiorità di tenecteplase per nessun outcome una metanalisi di tutte le evidenze sperimentali disponibili mostra una superiorità nel recupero eccellente (mRS 0-1 vs 2-6) rispetto ad alteplase (pool OR 1.15 [IC 95% 1·03–1·28], p=0·013, vedi appendice 2 dello studio ATTEST-2 p 20).
Anche i risultati sulle complicanze emorragiche nell’ATTEST-2 sono in linea con i trial precedenti (AcT), dimostrando un aumento delle emorragie non statisticamente significativo e che comunque non influenzava la mortalità, non confermando però i dati osservazionali che suggerivano una minore incidenza di emorragia intracerebrale sintomatica.
Infine, la maggiore facilità di somministrazione di tenecteplase come singolo bolo endovenoso rispetto ad alteplase (bolo seguito da un regime di infusione di 1 ora) rappresenta un importante vantaggio pratico nel contesto della cura dell’ictus acuto, con potenziali guadagni nel tempo “door-to-needle” nella gestione dei pazienti che necessitano trasporto tra centri HUB e centri Spoke ed elimina il rischio di inizio ritardato o di interruzione dell’infusione.
In conclusione, i risultati dell’ATTEST 2 confermano le evidenze dei trial precedenti con una non inferiorità del tenecteplase rispetto all’alteplase e consolidano le linee guida ESO del 2023 con una raccomandazione a favore del tenecteplase nel trattamento dell’ictus acuto.
D.ssa Marta Melis