Author: A. David Mendelow, Ph.D., F.R.C.S.(SN)Author Info & Affiliations
Published April 10, 2024
N Engl J Med 2024;390:1328-1329
VOL. 390 NO. 14
RIASSUNTO
L’editoriale discute l’efficacia della chirurgia minimamente invasiva per i pazienti con emorragia intracerebrale lobare sopratentoriale, sottolineando che l’intervento entro 24 ore dall’insorgenza può essere benefico. Lo studio ENRICH ha mostrato risultati positivi per questo tipo di intervento, mentre i risultati per i pazienti con emorragia dei gangli della base in sede anteriore non erano altrettanto evidenti. Studi precedenti come STICH I e II e ICES hanno esplorato vari approcci chirurgici, con la tendenza che una completa evacuazione dell’ematoma porta a migliori risultati. Una meta-analisi ha confermato questa associazione, e un panel di consenso internazionale ha sviluppato raccomandazioni basate su queste scoperte. Si attendono ulteriori conferme dai futuri studi in corso.
TRADUZIONE
Il ruolo della chirurgia nei pazienti con emorragia intracerebrale è stato controverso per più di mezzo secolo. Lo studio ENRICH (Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage) fornisce nuove evidenze che la chirurgia per rimuovere l’ematoma è efficace nei pazienti adulti che si sottopongono a intervento chirurgico entro 24 ore dall’insorgenza di una emorragia lobare sopratentoriale spontanea. Il termine “lobare” si riferisce a una lesione situata superficialmente nei principali lobi del cervello, tipicamente i lobi parietali, temporali o frontali. Lo studio è stato condotto in modo accurato; 300 pazienti sono stati assegnati in modo casuale o alla chirurgia minimamente invasiva attraverso una piccola craniotomia oltre alla gestione medica basata su linee guida, o solo alla gestione medica basata su linee guida. Il punteggio sulla scala di Rankin modificata (intervallo da 0 a 1, con punteggi più alti che indicano risultati migliori) a 180 giorni è stato utilizzato come misura di efficacia primaria. I ricercatori hanno interrotto l’arruolamento dei pazienti con emorragia dei gangli della base in sede anteriore dopo che erano stati arruolati 175 pazienti a causa della futilità della chirurgia per questo gruppo. Successivamente, sono stati arruolati solo pazienti con emorragia lobare. I benefici della chirurgia nei pazienti con emorragia lobare erano così grandi che l’analisi dell’end point primario nella popolazione totale (compresi quelli con emorragia dei gangli della base) ha mostrato un beneficio dalla chirurgia. Tale beneficio non era evidente per i pazienti con emorragie dei gangli della base in sede anteriore.
Questi risultati offrono speranza per i pazienti con emorragia lobare, come suggerito dai risultati degli studi STICH (Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage I e II) 1,2; in quegli studi, i metodi convenzionali di evacuazione dell’ematoma sono stati utilizzati a discrezione dei chirurghi, ma non tramite tecniche minimamente invasive come nell’attuale studio. La significatività statistica per il beneficio dell’evacuazione chirurgica non è stata raggiunta completamente nello studio STICH II; tuttavia, potrebbe esserci stato un piccolo ma clinicamente rilevante vantaggio di sopravvivenza tra i pazienti con emorragia intracerebrale superficiale spontanea senza emorragia intraventricolare. La prima evidenza di beneficio della chirurgia per l’emorragia intracerebrale è stata pubblicata nel 1989 da Auer et al.; la chirurgia endoscopica è stata la tecnica utilizzata in quel trial 3. Più recentemente, i risultati dello studio ICES (Intraoperative Stereotactic Computed Tomography-guided Endoscopic Surgery) condotto da Vespa et al4 hanno suggerito la possibilità di un beneficio con la chirurgia endoscopica che ha portato a volumi di ematoma ridotti dopo il completamento dell’intervento. Lo studio STICH II ha indicato che i migliori risultati si sono verificati quando la rimozione dell’ematoma è stata totale e peggiori quando la rimozione è stata incompleta.
L’associazione di risultati migliori con l’evacuazione completa dell’ematoma è stata rafforzata in una meta-analisi di studi randomizzati e controllati di alta qualità, in cui gli esiti di disabilità, misurati sulla scala di Rankin modificata a 180 giorni, e i volumi di ematoma dopo il completamento dell’intervento erano noti .
I risultati dello studio ENRICH suggeriscono anche, in analisi di sottogruppi non corrette per molteplicità, che la chirurgia con volumi finali di ematoma bassi sembrava essere associata a esiti favorevoli. Ciò implica che la chirurgia deve essere efficace nella rimozione degli ematomi per ottenere un buon risultato, una conclusione che forse il ragionamento intuitivo suggerirebbe.
Queste osservazioni sono state recentemente prese in considerazione da un panel di consenso internazionale che ha sviluppato un insieme formalizzato di raccomandazioni per i pazienti con emorragia intracerebrale, noto come “care bundle” . I criteri per il trattamento chirurgico sono stati derivati facendo riferimento alle linee guida dell’European Stroke Organization per l’emorragia intracerebrale (2014) e alle linee guida dell’American Heart Association–American Stroke Association per l’emorragia intracerebrale (2022). Il “care bundle” raccomanda che i criteri per la considerazione dell’intervento neurochirurgico siano sviluppati all’interno dell’unità neurochirurgica locale, in modo che i criteri appropriati per quella particolare unità possano essere concordati in anticipo. Tali criteri possono variare tra le unità, a seconda in larga misura delle risorse disponibili.
Si attendono I risultati dei vari studi in corso sulla chirurgia nei pazienti con emorragia intracerebrale: EMINENT-ICH (Early Minimally Invasive Image Guided Endoscopic Evacuation of Intracerebral Haemorrhage; numero di registrazione su ClinicalTrials.gov, NCT05681988), DIST (Dutch Intracerebral Hemorrhage Surgery Trial; NCT05460793), INVEST (Minimally Invasive Endoscopic Surgical Treatment; NCT02661672), MIND (Minimally Invasive Hematoma Evacuation with the Artemis Neuro Evacuation Device; NCT03342664), EVACUATE (Ultra-Early, Minimally Invasive Intracerebral Haemorrhage Evacuation versus Standard Treatment; NCT04434807) e SWITCH (Swiss Trial of Decompressive Craniectomy versus Best Medical Treatment of Spontaneous Supratentorial Intracerebral Hemorrhage; NCT02258919).
Traduzione e riassunto a cura di Alessandra Sanna