AUTORI: Gustavo Pradilla, M.D. https://orcid.org/0000-0002-3661-3269, Jonathan J. Ratcliff, M.D., M.P.H., Alex J. Hall, D.H.Sc. https://orcid.org/0000-0001-8532-524X, Benjamin R. Saville, Ph.D., Jason W. Allen, M.D., Ph.D., Giorgio Paulon, Ph.D., Anna McGlothlin, Ph.D. https://orcid.org/0000-0002-9079-6166, +20, for the ENRICH trial investigators*Author Info & Affiliations
Published April 10, 2024
N Engl J Med 2024;390:1277-1289
VOL. 390 NO. 1
RIASSUNTO analitico
Background
I trial di evacuazione chirurgica delle emorragie intracerebrali sopratentoriali non hanno in genere mostrato alcun beneficio funzionale. Non è noto se una rimozione chirurgica minimamente invasiva precoce comporti risultati migliori rispetto alla gestione medica.
Metodi
Lo studio multicentrico randomizzato ENRICH ha confrontato la rimozione chirurgica minimamente invasiva dell’ematoma con la gestione medica in pazienti affetti da emorragia intracerebrale acuta. I pazienti con emorragia lobare o dei gangli della base in sede anteriore e un volume dell’ematoma compreso tra 30 e 80 ml sono stati assegnati a uno dei due gruppi di trattamento entro 24 ore dall’ultimo momento in cui erano stati visti asintomatici. L’end point primario è stato il punteggio medio sulla scala uw-Rankin modificata (utility-weighted modified Rankin scale) a 180 giorni, con un obiettivo di superiorità predeterminato. Il trial ha incluso regole per adattare i criteri di arruolamento in base alla localizzazione dell’emorragia e ha monitorato la mortalità entro 30 giorni come principale end point di sicurezza.
Risultati
Nello studio sono stati arruolati 300 pazienti, di cui il 30,7% con emorragie dei gangli della base in sede anteriore e il 69,3% con emorragie lobari. Il punteggio medio sulla scala di Rankin modificata a 180 giorni è stato significativamente migliore nel gruppo chirurgico (0,458) rispetto al gruppo di controllo (0,374), con una probabilità elevata di superiorità della chirurgia. Questo vantaggio è stato più evidente nei pazienti con emorragie lobari. La mortalità entro 30 giorni è stata inferiore nel gruppo chirurgico (9,3%) rispetto al gruppo di controllo (18,0%). Tuttavia, cinque pazienti nel gruppo chirurgico hanno avuto una recidiva postoperatoria e peggioramento neurologico.
Conclusioni
Le attuali linee guida consigliano l’evacuazione chirurgica solo come trattamento salvavita, poiché i trial randomizzati non hanno dimostrato miglioramenti nei risultati funzionali, tranne in alcuni casi di emorragie lobari localizzate superficialmente. Diverse opzioni chirurgiche mininvasive sono state esaminate come alternative alla craniotomia convenzionale, ma l’evacuazione mininvasiva con trombolisi non ha migliorato i risultati funzionali. La chirurgia mininvasiva trans-sulcale parafascicolare ha dimostrato di essere sicura e efficace nell’asportare grandi ematomi.
Il trial ENRICH ha valutato gli esiti di questa procedura combinata con la gestione medica rispetto alla sola gestione medica, dimostrando che in pazienti che hanno subito un intervento chirurgico entro 24 ore dall’emorragia intracerebrale acuta, l’evacuazione mininvasiva dell’ematoma ha portato a migliori risultati funzionali a 180 giorni rispetto alla gestione medica. Questo effetto sembra essere più evidente nelle emorragie lobari.
Traduzione e riassunto a cura di Alessandra Sanna